別記第５号様式（第14条、第15条関係）

	
 （北海道収入証紙貼付欄）
・この欄に貼り付けしきれないときは、裏面に貼ってください。

	
			
証　明　書　交　付　申　請　書

                                              　　　  令和　　年　　月　　日

　　北海道函館水産高等学校長　様

                                 ふりがな
                             氏名（自署）　　    　       （旧姓）        
                 申　請　者  生年月日　昭和・平成　  年  　月   日生
             　　　　　　　　住所　　　〒　　　　　   　　　　　　　　　  
              　             卒業年　　　　　　　　年
　　　　　　　　　　　　　　 課程・学科  全日制課程・　　　　　 科
                             連絡先・電話番号 　　　　　　　 　　  　　   

　　　　　　　　　　　　　　　氏名
住所      〒　　　　　　　　　   　　　　　  
                  上記代理人 申請者との関係                               
                             連絡先・電話番号                             

　　私は、次の理由により、手数料を添えて、次の証明書の交付を申請します。
記
　１　証明書を必要とする理由
　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　   
　２　交付を必要とする証明書　　
(1)卒業証明書（　通）  (2)修了証明書（　通）  (3)成績証明書（　通） 
(4)単位修得証明書（　 通） (5)調査書（　通）
(6)その他[       　　　      証明書］（　通）
　３　証明書交付手数料を納付できない理由（該当する理由の番号を○印で囲んで
ください。）
(1)	地震、水害、台風、冷害等の災害又は火災等に遭い、証明書交付手数料の
納付が困難であるため
　 (2)　生活保護法（昭和25年法律第144号）の規定による生活保護を受けており、
証明書交付手数料の納付が困難であるため
　 (3)  前２号に掲げるもののほか、教育長が特に必要と認める場合